서울고등법원 2017. 3. 21. 선고 2016누64557 판결 장기요양급여비용환수처분취소의소

서울고등법원 제4행정부 판결

[사건] 2016누64557 장기요양급여비용환수처분 취소의 소

[원고,항소인] A

[피고,피항소인] 국민건강보험공단

[제1심판결] 서울행정법원 2016. 9. 1. 선고 2015구합71365 판결

[변론종결] 2017. 2. 21.

[판결선고] 2017. 3. 21.

[주 문]

1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한

다. 가. 피고가 2015. 6. 24. 원고에게 한 B요양원에 관한 302,354,260원의 장기요양급여비용 환수처분 중 208,734,170원을 초과하는 부분을 취소한

다. 나. 원고의 나머지 청구를 기각한

다. 2. 소송총비용 중 28%는 피고가, 나머지는 원고가 각 부담한

다.

[청구취지 및 항소취지] 제1심판결을 취소한

다. 피고가 2015. 6. 24. 원고에게 한 B요양원(이하 '이 사건 요 양원'이라 한다)에 관한 302,354,260원의 장기요양급여비용 환수처분 및 B노인복지센티(이하 '이 사건 센터'라 한다)에 관한 22,456,540원의 장기요양급여비용 환수처분을 각 취소한

다.

[이 유]

1. 처분의 경위 등 가. 원고는 충주시 E(이하 '이 사건 건물'이라 한다)에서 시설급여를 제공하는 장기요 양기관인 이 사건 요양원과 재가급여(단기보호)를 제공하는 장기요양기관인 이 사건 센터를 각 운영하여 왔

다. 나. 피고와 충주시장은 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것, 이하 '노인장기요양보험법'이라 한다) 제61조 제2항에 근거하여 2015. 4. 13.부터 2015. 4. 17.까지 대상기간을 2012. 4. ~ 2015. 3.로 하여 이 사건 요양원과 이 사건 센터에 대한 현지조사(이하 '이 사건 조사'라 한다)를 실시하였고, 아래에서 보는바와 같이 이 사건 요양원이 합계 302,354,260원, 이 사건 센터가 합계 22,456,540원의 급여비용을 부당청구하였다고 판단하였

다. 다. 이에 피고는 2015. 6. 24. 원고에 대하여 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따라이 사건 요양원 관련 부당청구금액 합계 302,354,260원, 이 사건 센터 관련 부당청구금액 합계 22,456,540원을 각 환수한다는 결정(이하 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였

다.

1. 이 사건 요양원에 대한 환수처분 사유 등 가) 실제 제공한 급여와 다르게 청구 G에 대하여 2013. 12.부터 2014. 2.까지, L에 대하여 2013. 12.부터 2014. 1.까지 및 2014. 7.경, M에 대하여 2014. 10.경 단기보호급여를 제공하였음에도, 실제 제공한 급여종류와 다르게 시설급여비용을 청구하여 피고로부터 합계 1,214,855원의 급여비용을 부당하게 지급받았다(이하 1 처분사유'라 한다). 나) 정원 초과 감산 없이 청구 F이 2012. 6.부터 2012. 7.까지, No 2014. 9.경, 0이 2012. 8.부터 2012. 11.까지 및 2013. 1.부터 2013. 3.까지, P이 2012. 4.부터 2012. 7.까지, Q이 2014. 1.부터 2014. 4.까지 및 2014. 6.경, R이 2012. 8.부터 2012. 12.까지 이 사건 요양원에서 요양을 받음으로써 2012. 6.부터 2013. 1.까지(2012. 7. 제외) 이 사건 요양원에는 정원 29명을 초과한 인원이 입소하여 있었

다. 따라서 원고는 장기요양급여비용 등에 관한 고시' 등에 따라, 공단 부담금 또는 총 급여비용 중 30%를 감액하여 급여비용을 청구해야 함에도 이를 감액하지 않고 청구하여 피고로부터 합계 31,690,421원의 급여비용을 부당하게 지급받았다(이하 2 처분사유'라 한다). 다) 배상책임보험 미가입 감산 없이 청구 배상책임보험 미가입에 따라 감액된 공단 부담금을 청구해야 함에도 이를 감액하지 않고 청구하여 피고로부터 합계 18,032,982원의 급여비용을 부당하게 지급받았다(이하 3 처분사유'라 한다). 라) 등급개선 장려금 지급기준 위반 청구 앞서 본 바와 같이 원고는 감산을 적용받아야 함에도 Q(2012. 11.)과 S(2013. 12.)에 대하여 감산을 적용받는 기관이 받을 수 없는 등급개선장려금 합계 1,000,000원을 부당하게 지급받았다(이하 4 처분사유'라 한다). 마) 인력배치기준 위반 감산 없이 청구 (1) 가 이 사건 요양원의 요양보호사로 등록되어 있던 T는 2012. 4.부터 2013. 1.까지 및 2013. 2.부터 2014. 1.까지, U은 2014. 2. 1.부터 2014. 11. 5.까지 각 조리업무만 하고, V은 2013. 2. 1.부터 2013. 11. 30.까지 사무보조만 하였을 뿐 각 요양보호사 업무를 수행하지 아니하고, 나 W는 2014. 2. 22.부터 2015. 3. 16.까지, X은 2013. 8.부터 2013. 11.까지, Y은 2013. 10.부터 2014. 1.까지, Z은 2014. 10.부터 2014. 11.까지 이 사건 요양원이 아닌 이 사건 센터에서 요양보호사로 근무하고, 다 AA은 2014. 9. 1.이 아닌 2014. 9. 18.부터 요양보호사 업무를 수행하는 등으로 이 사건 요양원은 요양보호사 인력배치기준을 위반하여 급여비용 감산사유가 발생하였